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黑龙江保监局关于做好2017年黑龙江省大病保险工作的通知
发布时间:2017-06-12      分享到:
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黑保监发〔2017〕39号

佳木斯保监分局,中国人民财产保险股份有限公司黑龙江省分公司、中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司黑龙江分公司、新华人寿保险股份有限公司黑龙江分公司、中国大地财产保险股份有限公司黑龙江分公司、太平人寿保险有限公司黑龙江分公司、平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司、阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司、光大永明人寿保险有限公司黑龙江分公司、泰康人寿保险责任有限公司黑龙江分公司,省及各市(地)保险行业协会:

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)和《中国保监会关于印发〈保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法〉等制度的通知》(保监发〔2016〕86号)的要求,促进我省城乡居民大病保险业务健康开展,规范大病保险市场秩序,保护参保居民的合法权益,切实做好2017年大病保险工作,现提出如下要求,请遵照执行。

一、 坚持依法合规,着力防范经营风险

(一)严格执行招投标制度。保险公司应按照招标文件的要求编制投标文件,对招标文件提出的要求和条件要作出实质性响应。根据招标人提供的基本医保经验数据及提出的管理服务要求,科学预估承保风险和管理服务成本,严禁低价竞争。对于不提供经验数据或数据不全无法测算的招标项目、给定价格明显亏损的招标项目、无风险调节机制的招标项目,以及要求中标后支付手续费用或佣金、中标服务费、咨询费等的项目,保险公司不得参与投标。保险合同续签时,未按照招标内容进行风险调节、预期严重亏损的,不得续签。

(二)严格履行报告制度。保险公司应严格按照预投标、投标、中标、合同签订等环节依次向黑龙江保监局报告投标情况。参加大病保险投标的保险公司应在投标7个工作日之前进行报告,内容应当包括招标项目名称、招标人、招标文件、投标时间、投标机构基本情况等;应在开标后向黑龙江保监局报备投标文件副本和总公司出具的精算意见书、法律意见书及授权书;中标后应在2个工作日内报告中标结果,应按照招投标文件规定,与投保人签订大病保险合作协议;大病保险合作协议及合同签署后,应在1个月内报送协议及合同副本。

(三)守住经营风险底线。保险公司应强化合规经营主体责任,牢固树立“红线”意识,坚守底线思维,自觉抵制各种违法违规行为,依法合规经营。严格落实大病保险五项制度,将大病保险惠民政策落到实处,切实减轻老百姓医疗负担。要加强内部监督,严防内外勾结骗取医保基金、违规支付医疗费用、拖赔惜赔等行为,坚决守住政策性业务合规风险底线。

(四)加大监管力度。黑龙江保监局将全程跟踪招投标过程,监督保险公司依法合规参与大病保险投标。对投标价格明显低于行业平均水平、承保条件不合理,存在重大亏损风险的,及时采取监管措施防止恶性竞争,并依法依规严肃处理。黑龙江保监局将按照保监会部署,对大病保险业务开展专项检查, 对触碰制度“红线”者坚决采取停止相关业务,甚至取消大病保险经营资质等严厉措施,以净化市场秩序。

二、完善内部建设,着力提升大病保险服务能力

(一)进一步加强机构和人员建设。保险公司要积极完善组织架构,本着便民、高效原则,在统筹地区内按政府有关部门要求,根据被保险人居住、就医分布情况等,配合基本医保经办机构设立大病保险服务网点。加强人员配备,根据大病保险项目的服务和管理需要,配置大病保险专属服务队伍。每个地市服务队伍中具备医学相关专业背景的专职工作人员不得少于2名。建立大病保险专属服务队伍的学习培训和考核制度,保证服务人员每年接受政策理论和业务技能培训累计不得少于40小时,并记入培训档案。

(二)进一步完善信息系统。保险公司应使用具备信息采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析等功能的大病保险信息系统,并实现与财务系统数据的自动流转,确保业务数据与财务数据一致。要积极配合政府有关部门,实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗机构信息系统及医疗救助信息系统的对接,实现被保险人信息和医疗行为、医疗费用信息的互联互通。在基本医保与定点医疗机构实现系统对接的地区,承办大病保险的机构原则上应在承办之日起6个月内实现大病保险信息系统与基本医保系统的对接,提供“一站式”结算服务。

(三)进一步完善监督制度和评价机制。保险公司应建立服务质量内部监督检查机制和内部责任追究制度,采取年度考核、日常检查和随时抽查相结合的方式方法对分支机构开展服务考核工作,对发现的违法违规行为进行责任追究,决不姑息。每个大病保险项目应在协议期内至少进行一次内部专项财务检查。在每个大病保险项目保单年度结束后3个月内,向黑龙江保监局报告项目的财务情况。黑龙江保监局将建立大病保险服务规范和评价体系,涵盖基础管理、理赔质量和效率、信息查询、医疗风险管控等内容,定期对保险公司服务水平进行考核,促进服务品质不断提升。

三、配合基本医保制度整合,着力推动商业健康保险

(一)积极配合“两保合一”工作。保险公司要积极贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(黑政发〔2016〕36号)文件精神,配合基本医保经办部门推动黑龙江省城乡居民基本医疗保险制度整合工作顺利进行,努力实现大病保险 “一站式”即时结算服务全省覆盖。

(二)积极推动大病保险商业承办。保险公司要积极参与各地市招投标工作,推动牡丹江市、鹤岗市、七台河市、绥芬河市、大兴安岭地区、森工系统、农垦系统的大病保险项目移交给保险公司承办,确保国务院和省政府的政策落实到位。

(三)积极发挥技术优势。保险公司要积极开发医疗费用审核系统,不断提高运用信息技术手段监控医疗费用支出的能力,通过对医疗费用进行分析,向政府有关部门提出完善大病保险方案的意见建议,并通过医疗评价等方式引导医疗机构和医生改进医疗服务,降低医疗费用,防范医疗资源浪费和过度医疗,维护医保基金安全。

(四)积极开发健康保险产品。保险公司在承办大病保险业务的同时,要充分利用经办管理基本医疗保险积累的数据资源,开发与大病保险相衔接的商业健康保险产品,进一步扩大商业保险参与医疗保障体系建设的领域和范围,为参保群众提供多层次、多样化的健康保障和服务。

四、服务脱贫攻坚战略,发挥大病保险作用

积极落实省委、省政府关于脱贫攻坚的决策部署,进一步对接贫困地区保险服务需求,聚焦“精准、特惠”原则,着力推进落实黑龙江保监局与省扶贫办联合出台的《关于做好黑龙江省保险业助推脱贫攻坚工作的实施意见》,精准对接、有效满足当前脱贫领域的保险需求。采取降低起付线、提高报销比例、合理确定合规医疗费用范围等措施,提高大病保险对困难群众支付的精准性。鼓励保险公司开发扶贫专属产品,为贫困人口提供保费低廉、保障充分的健康保险。积极承接政府购买服务需求,重点对建档立卡的贫困人口、“五保”供养对象、低保家庭等困难群体实施特惠政策,切实减轻贫困人口医疗费用负担。

五、加强内外交流,促进大病保险健康发展

黑龙江省保险行业协会应建立大病保险承保人联席会议制度,学习省内外先进经验,提升大病保险专业化服务能力。加强调查研究,推动保险业与政府相关部门的交流合作。各市(地)保险行业协会要积极向当地政府汇报大病保险工作情况和发展建议,协调解决大病保险工作中遇到的困难和问题,并及时向黑龙江保监局报告有关情况和意见建议。

六、积极开展宣传,展示良好社会形象

保险公司要通过服务网点、网络、定点医疗机构等渠道,协同政府相关部门做好大病保险政策宣传工作,尤其要结合“7.8”全国保险公众宣传日向社会公众公布大病保险的保障责任、服务内容、服务承诺、咨询投诉方式、理赔流程及联系方式,重点宣传大病保险在精准扶贫、有效遏制“因病致贫、因病返贫”等方面典型案例。同时要关注社会各界对大病保险工作的评价意见,及时回应参保人员的合理诉求,不断改进服务,促进大病保险安全稳健运行,提升保险业良好形象。

 

 

中国保监会黑龙江监管局

2017年6月8日

 


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